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“医保骗保”涉案金额超3千入刑,新规能否降低医保损失?

[日期:2021-05-06 21:46]   来源:未知  阅读:

“医保骗保”涉案金额超3千入刑,新规能否降低医保损失?
 健康界2021-05-06 17:45:59

 “10.08亿元、115.56亿元、223.11亿元”,这是从2018年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来至2020年连续三年来,每年追回的医保资金数额,与2018年相比,2019年、2020年追回的医保基金数额分别翻了11倍、22倍,即将在2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》到底能否降低医保基金池损失?能否减少医保骗保案的发案数量?在处罚力度上到底有何新看点?在整个医保骗保案件中到底谁是主要的骗保群体?罚字当头、夺砸饭碗、判刑入狱的新政,到底能否护好2020年的医保资金?

 网友围评、业界热议,今天我们在《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行之际好好聊聊医保骗保的那些事........

 “医保骗保”涉案金额超3千入刑,新规能否降低医保损失?

 骗保大主角:医疗机构占比高,公立医院也在列

 在医保基金骗保案中,参保个人与医保定点医疗机构是主要角色,但经笔者梳理后发现,其实最大的第一号主角是医疗机构,并且还不乏公立医院的身影。

 笔者从《2020年医疗保障事业发展统计快报》、《2019年医疗保障事业发展统计快报》中看到,2020年全年共追回医保资金223.11亿元,2019年全年共追回医保资金115.56亿元。

 2019年,共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,约占检查总数的32%;2020年,各地共检查定点医药机构62.74万家,查处违法违规违约机构40.07万家,约占检查总数的64%。这一讯息表明,违法违规违约的医疗机构呈上升之势,只要被查了,医疗机构都多少存在违法违规违约之处。

 2020年各地共查处参保人员2.61万人与2019年各地共处理违法违规参保人员3.31万人相比,略有下降。换句话,参保个人随着打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的开展,在处罚铁锤落身之后,知道了疼,参保个人骗保之势有所收敛。而医疗医药机构才是近年来“骗保”的头号主角。

 另外,笔者还注意到,在国家医保局3月份公布的骗保典型案例当中,以医疗机构为主的骗保案占比较高,约占60%。

 国家医疗保障局官网在2021年3月底,通过“曝光台”栏目刊发了最新的10例医保骗保案,分别是山东省淄博市精神卫生中心违规使用医保资金案、广东省东莞市清溪友华医院欺诈骗保案、黑龙江哈尔滨市双城区达康中医医院欺诈骗保案、吉林省长春市农安县鸿泰医院欺诈骗保案、四川省泸州市泸县石桥镇卫生院违规使用医保资金案、浙江省台州市仙居华仁中西医结合门诊部欺诈骗保案、湖南省岳阳市岳阳楼区居民刘某某殷某某欺诈骗保案、山西省临汾市乡宁县参保人刘某某冒名就医案、江苏省张家港市参保人欧某某欺诈骗保案、安徽省潜山市参保人肖某某欺诈骗保案。

 从这些医保骗保案的名称中我们不难看出,参保个人骗保的是4起,而医院骗保的则有6起,在这些医院骗保案中,山东省淄博市精神卫生中心、泸县石桥镇卫生院公立医院的身影竟也位列其中。

 其实早在2019年11月,中南大学湘雅二院就因为医保骗保一事损失3359.26万元,当时该院给出的官方通报说的是“对医保政策理解不够透彻”。2020年6月,据《中国裁判文书网》消息,曾担任重庆学府医院院长的张玮在任职期间,也因为医保骗保一事被判刑14年零6个月,并处罚金160万元。

 湖南省医疗保障局基金监管处调研员周鹏翔曾在中南大学湘雅二院骗保案发后到现场做培训教育工作时提出“加强医保基金监管、树立法治思维”两点建议。笔者认为,这些建议,医药医疗机构真能听进去、真能做到位,才能绕开骗保的“雷区”。

 直接砸饭碗:先处罚后“夺碗”,网友质疑处罚轻

 尽管医疗医药机构是参与医保骗保的头号主角,但或许随着《医疗保障基金使用监督管理条例》实施,这些医药医疗机构参与骗保的热情不得不冷却收温,因为依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定,参与的医务人员将有可能会被吊销执业资格。

 笔者注意到,参保个人与医保定点医药医疗机构再被定性为骗保,多以“2倍以上5倍以下罚款”,医保定点机构的涉案人员同时还将断送职业生涯,相关执业资格将被吊销。

 定点医药机构分解住院、挂床住院;过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为被处以造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款,但若是以骗取医疗保障基金为目的,则处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据等行为将被处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,依法吊销涉事人员的执业资格。

 虽然对骗保涉案有执业资格的医务人员既有2倍以上5倍以下的“现金罚金”处罚,又有吊销执业资格的“夺碗砸碗”处罚,但还是有网友认为处罚太轻。有网友称,通读新规并未读到重罚之味处罚金上多以2倍为分界岭,而被骗保损失的医保金可是每年翻数倍的增长,高达百亿元啊。部分网友认为,治理医保基金骗保案不能轻罚。

 也有网友认为,医保骗保更多的应该是通过自律,法文条规只是辅助,再重的处罚就算制定出来了,该犯的还是会犯,该骗的还是会骗。她们认为,罚只是手段,但不是目的。

 回放诞生史:罚只是开始,大招重刑或将后期续加

 有业内人士称,回看《医疗保障基金使用监督管理条例》的诞生史,细听《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的弦外音,大招重刑或暗藏其中,或将后期续加。

 笔者注意到,2016年12月,国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》重点强调:要完善基本医保基金监管制度,加大对骗保欺诈等医保违法行为的惩戒力度。完善医疗保险对医疗服务的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,并首次提出“建立内审制度,规范医务人员医疗卫生服务行为。”

 

国家医保局从2018年9月起,开始会同各有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动,与此同时,《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》在2018年11月底发布,最高10万元的重奖之下,也让举报者更愿意去主动提供医保骗保者的信息与线索。

 尽管如此,2018年共追回医保资金还是高达10.08亿元。2019年4月,国家医疗保障局开始发布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见。随后,国务院办公厅于2020年7月,印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确提出,欺诈骗保问题普发频发,要严厉打击欺诈骗保行为,建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。有网友称,这份《指导意见》之所以提到“行刑”一词很有内涵。

 的确,“行刑”、“行刑衔接”字眼首次在官方公布的《指导意见》中出现,足见重视力度非同一般。猛一看到“行刑”大有古代官差在犯人人头落地前的夺命一喊之景,不过,“行刑衔接”又叫“两法衔接”,是“行政执法和刑事司法相衔接”的简称,指的是检察机关会同行政执法机关、公安机关、行政监察机关实行的旨在防止以罚代刑、有罪不究、降格处理现象发生,及时将行政执法中查办的涉嫌犯罪的案件移送司法机关处理的工作机制。这一信息被某些网友解读为官方不想看到各地“以罚结案”的暗示。

 中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成很早就曾发表言论称,任何通过欺诈手段侵蚀医保基金的行为实质上都是诈骗公共资财的违法行为,没有相应的司法威慑手段,不足以制止骗保现象。

 部分业内人士均表示,重罚重刑才能震慑骗保者,2021年5月1日起施行《医疗保障基金使用监督管理条例》后,可以重点关注施行之后的医保骗保案数量与涉案金额有何变化。若上升不减,依据《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,后期或将加增“重罚重刑”条款,或将后续跟进配套出台新的法规。

 详解弦外音:医保骗保案超3000元将入刑,超50万判无期

 笔者注意到,《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条称,违反本条例规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。那么医保骗保案的涉案人员到底是在什么情况下才算构成犯罪,才能受到刑罚呢?

 有人建议笔者细品《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,该《指导意见》在《医疗保障基金使用监督管理条例》之前发布,里面很多内容耐人寻味。

 通读多遍之后,笔者发现,在“完善保障措施”这一项,该《指导意见》明确提出要“加大对欺诈骗保行为的惩处力度”。更是明文指出要“严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释,对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事责任。”那么,全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释是什么呢?移交司法机关追究刑事责任的骗保数额到底是多大呢?为此,笔者咨询了法律界人士。

 据中国社会科学院国际法研究所李西霞介绍,全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的问题,对刑法第266条作出立法解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过),即“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为”。依据《中华人民共和国立法法》第50条规定,全国人民代表大会常务委员会的法律解释同法律具有同等效力。据此,该立法解释构成我国法律关于骗取社保基金法律规定的组成部分。

 换言之,《指导意见》中的“欺诈骗保入刑”之说是不能被忽视的。中国社会科学院国际法研究所李西霞称,司法解释对诈骗行为入罪的最低认定标准确定为3千元,即个人诈骗公私财物3千元以上的,属于“数额较大”,才构成犯罪;而个人诈骗公私财物不足3千元以上的,不构成犯罪,通过其他处罚手段予以制裁。

 笔者通过搜索查询核实,结果发现,在法释〔2011〕7号文件中的确有这么一条规定:诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。而《中国刑法》第266条则规定,诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

 由此可见,从2021年5月1日起,医保骗保定性之后,如果涉案金额超过3000元将被刑罚,最低被判3年以下有期徒刑或者拘役管制;若骗保涉案金额超过50万元则被10年以上或者无期徒刑。

 本文为健康界看健日报原创文章,特约作者:常有才(特约)



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